6. Ausfüllen des Notfalldatensatzes (NFD) – Überblick und Beispiele

Grundsätzliches

Der Notfalldatensatz (NFD) soll möglichst widerspruchsfrei und eindeutig sein.

  • Die Auswahl der Informationen für den NFD ist patientenindividuell zu treffen und prinzipiell nicht eingeschränkt. 
  • Die Auswahl sollte sich jedoch auf notfallrelevante Angaben beschränken. 
  • Als Orientierung kann das vorangehende Kapitel mit Listen zu notfallrelevanten Diagnosen, Operationen, Prozeduren und Medikation dienen.
  • Es kann helfen, sich die Situation eines Kollegen vor Augen zu halten, der in einer Notfallsituation einen unbekannten und nicht auskunftsfähigen Patienten behandelt.
  • Die Nutzung des NFD ist nicht auf die ersten Minuten der Notfallversorgung beschränkt, sondern kann im Behandlungsverlauf auch erneut (z. B. auf einer Intensivstation) erfolgen. 

Mögliche wiederholte Nutzung des NFD in einem beispielhaften Behandlungsverlauf.

Gliederung des NFD

Der NFD ist untergliedert in Kategorien, Zeilen und Datenfelder:

Kategorie

Der NFD enthält die folgenden Kategorien:

Zeile

In den meisten Kategorien können mehrere Zeilen angelegt werden (z. B. bis zu 20 Diagnosen).

Datenfeld

Jede Zeile enthält mehrere Datenfelder (etwa Diagnosecode, Diagnosetext). Wenn eine Zeile angelegt wird, sind einige Datenfelder verpflichtend, so zum Beispiel das Feld DIAGNOSE/INDIKATION DURCH. Diese Felder sind auf den folgenden Seiten fett markiert.

Beispiel für einen ausgefüllten NFD

Angaben zum Patienten

  • Name
  • Vorname
  • Geburtsdatum
  • Krankenversichertennummer
  • Titel
  • Namenszusatz
  • Vorsatzwort

Die Daten werden aus dem PVS/KIS übernommen.

Diagnosen, Operationen und Prozeduren

  • Diagnosecode
  • Diagnosetext
  • Diagnosesicherheit
  • Seitenlokalisation
  • Datum
  • Diagnose/Indikation durch

20-mal möglich

Diese Kategorie kann neben Angaben zu Diagnosen auch Angaben zu abgelaufenen Operationen und Prozeduren enthalten (sofern notfallrelevant).

Das PVS/KIS soll ermöglichen, dass der Arzt bestehende Diagnosen des Patienten in den NFD übernehmen kann (z. B. durch Auswählen aus einer Liste).

Hinweise zu einzelnen Datenfeldern

Diagnosecode und Diagnosetext

Ein DIAGNOSETEXT muss immer eingegeben werden. Hierzu gibt es zwei Möglichkeiten:

1. Es erfolgt lediglich die Übergabe eines Diagnosecodes (z. B. Codesystem ICD-10-GM*) aus dem PVS/KIS in das Feld DIAGNOSECODE. Dann wird das Feld DIAGNOSETEXT vom PVS/KIS mit dem offiziellen Text der Diagnose lt. ICD-10-GM* gefüllt und kann nicht geändert oder ergänzt werden. 

Beispiel: Die Übergabe des ICD-Codes I25.13 durch das PVS/KIS in das Feld DIAGNOSECODE führt zum Eintrag von "Atherosklerotische Herzkrankheit: Drei-Gefäß-Erkrankung" im Feld DIAGNOSETEXT.

oder

2. Eingabe von Freitext durch den Arzt in das Feld DIAGNOSETEXT. In diesem Fall bleibt das Feld DIAGNOSECODE leer. 

Beispiel: Der Eintrag von "KHK 3-GE, hochgradige HSS, subtotal RIVA, RCX, 70 % RCA" im Feld DIAGNOSETEXT führt dazu, dass das Feld DIAGNOSECODE leer bleibt.

* ICD-10-GM, die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, Revision, German Modification, wird derzeit als Codesystem empfohlen, weitere Informationen unter: www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/.

Operationen und Prozeduren

Informationen zu abgelaufenen Operationen und Prozeduren sind ebenfalls im Feld DIAGNOSETEXT einzutragen – da eine Nutzung von Codesystemen in vielen Fällen schwierig oder unmöglich ist, erfolgt dies in aller Regel als Freitext. 

Prozeduren können auch als Ergänzung zu einer Diagnose im Feld DIAGNOSETEXT eingegeben werden. Der Eintrag im DIAGNOSECODE bleibt dann leer. 

Beispiele: Eintrag von Diagnose und Prozedur im Feld DIAGNOSETEXT: "KHK 2-GE, Z. n. PTCA mit Stent-Implantation (DES) 2013 (RIVA, RCX". Eintrag einer Operation im Feld DIAGNOSETEXT: "Z. n. AC(V)B-OP 2011*:LIMA auf RIVA, ACVB auf RMS und RIVP".

 

(*Die in den Beispielen aufgeführten Angaben „Z.n.“ und zum Datum können auch entfallen, da hierfür eigene Felder zur Verfügung stehen, s.u.)

Diagnosesicherheit

Die Sicherheit einer Diagnose kann über eine der vier üblichen Angaben erfolgen: 

G – gesichert, Z – Zustand nach (Z. n.), V – Verdacht auf (V. a.), A – ausgeschlossen 

Bei der Angabe von „Z.n.“, „V.a.“ und „ausgeschlossen“ Notfallrelevanz und Aktualität prüfen!

Diagnose/Indikation durch

In den Kategorien

  • Diagnosen, Operationen und Prozeduren, 
  • Medikation, 
  • Allergie/Unverträglichkeit sowie 
  • besondere Hinweise (Implantate, Schwangerschaft, Kommunikationsstörung, Weglauf-gefährdung, sonstige Hinweise) 

muss das Datenfeld DIAGNOSE/INDIKATION DURCH immer ausgefüllt werden.

In das Feld kann jeweils entweder ein Arzt oder auch eine Institution eingetragen werden. Das Feld wird bei Anlegen einer Zeile vom PVS/KIS mit dem Namen des anlegenden Arztes gefüllt, da davon ausgegangen wird, dass dieser die angegebene Diagnose zwar nicht unbedingt selbst gestellt, jedoch „plausibilisiert“ hat. Das heißt, dass er sich mit der gebotenen ärztlichen Sorgfalt davon überzeugt hat, dass die Angabe zutreffend ist und er sie sich deshalb „zu eigen“ gemacht hat.

Sofern dies sinnvoll ist, kann über das Feld DIAGNOSE/INDIKATION DURCH ein anderer ärztlicher Ansprechpartner zur Verfügung gestellt werden, der weitere Auskünfte geben kann – etwa bei seltenen Erkrankungen, wegen der der Patient in einer Spezialambulanz betreut wird.

Beispiele für die Verwendung des Feldes DIAGNOSE/INDIKATION DURCH bei Anlage eines NFD durch den Hausarzt Dr. Gemeinwohl, Berlin (nicht alle Felder sind dargestellt).

Diagnosen

DIAGNOSECODE DIAGNOSETEXT DIAGNOSE/INDIKATION DURCH
I10.11 Maligne essentielle Hypertonie Dr. Max Mustermann, FA, Allgemeinmed., Berlin
  Z. n. Implantation VP-Shunt Charité Mitte, Neurochir., Berlin

Medikation

HANDELSNAME WIRKSTOFF DIAGNOSE/INDIKATION DURCH
Delix Ramipril 5 mg Dr. Ben Beispielname, FA Kardiologie, Berlin

Allergien/Unverträglichkeiten

SUBSTANZ REAKTION DIAGNOSE/INDIKATION DURCH
Unacid Schweres Arzneimittelexanthem Dr. Max Mustermann, FA, Allgemeinmed., Berlin

Besondere Hinweise: Implantate

IMPLANTAT TYPENBEZEICHNUNG DIAGNOSE/INDIKATION DURCH
VP-Shunt Typ Medtronic Strata adjustable Pressure Valve Charité Mitte, Neurochir., Berlin

Medikation

  • Handelsname
  • Wirkstoffname
  • Wirkstärke und Dosiereinheit
  • Darreichungsform
  • Freisetzung
  • Applikationsweg
  • Dosierschema
  • Diagnose/Indikation durch

20-mal möglich

Aus dem PVS/KIS können aus allen vom Patienten dauerhaft eingenommenen Medikamenten die notfallrelevanten Medikamente in den NFD übernommen werden.

Hinweise zu einzelnen Datenfeldern

Handelsname

Übernahme aus Katalog des PVS/KIS.

Wirkstoffname

Automatischer Eintrag aus Handelsname.

Wirkstärke und Dosiereinheit

z. B. 20 mg

Darreichungsform

z. B. Tablette, Tropfen, Suppositorium

Freisetzung

retardiert, nicht retardiert.

Applikationsweg

z. B. p.o., s.c. 

Dosierschema

Festes Dosierschema in der Form: Morgens-Mittags-Abends-zur Nacht: 

Beispiel: 1-0-1-0

 

oder

Angabe in Form einer speziellen Dosieranweisung:

Beispiel: alle 12 Stunden oder 5x tgl. 

 

Diagnose/Indikation durch

Siehe weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH

Allergien/Unverträglichkeiten

Felder

  • Substanz
  • Reaktion
  • Diagnose/Indikation durch

10-mal möglich

Hinweise zu einzelnen Datenfeldern

Substanz

Angabe zur allergieauslösenden oder unverträglichen Substanz.

Reaktion

Beschreibung der Symptomatik einer bekannten allergischen oder Unverträglichkeitsreaktion.

Beispiele:

 

SUBSTANZ

REAKTION

Metamizol (Novalgin, Novaminsulfon)

Urtikaria, Luftnot, Quincke-Ödem

Benzodiazepine

Paradoxe Reaktion (Agitation)

 

 

 

Diagnose/Indikation durch

Weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH.

Besondere Hinweise: 1. Implantate

Angaben zu Implantaten und Prothesen können in Notfallsituation bedeutsam sein, zum Beispiel als mögliche Infektionsquelle bei (beginnender) Sepsis. Genauso wichtig sind solche Angaben in einer Notfallsituation für die geplante Diagnostik – etwa die Information zu einer Metallprothese bei geplantem MRT.

Felder

  • Implantat
  • Typenbezeichnung
  • Datum der Implantation
  • Diagnose/Indikation durch

10-mal möglich

Hinweise zu einzelnen Feldern

Implantat

Angaben zur Art des Implantats, zum Beispiel: Insulinpumpe.

Hier auch Angaben zu einem ggf. vorhandenen Glasauge.

Typenbezeichnung

Genaue Typenbezeichnung, zum Beispiel: Accu-Chek Insight®.

Datum der Implantation

Angabe in Form eines Datums im Format: dd.mm.yyyy (z.B. 14.03.2016).

Diagnose/Indikation durch

Weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH.

Besondere Hinweise: 2. Schwangerschaft

Felder

  • Schwangerschaft
  • Errechneter Entbindungstermin
  • Diagnose/Indikation durch

Hinweise zu einzelnen Feldern

Schwangerschaft

Angabe, falls Schwangerschaft vorliegt, ggf. besondere Hinweise dazu.

Errechneter Entbindungstermin

Angabe des Datums im Format: dd.mm.yyyy (z. B. 14.03.2016).

Diagnose/Indikation durch

Weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH.

Besondere Hinweise: 3. Kommunikationsstörung

Felder

  • Kommunikationsstörung
  • Diagnose/Indikation durch

3-mal möglich

Hinweise zu einzelnen Feldern

Kommunikationsstörung

Angaben zur Kommunikationsstörung als Freitext.

 

Beispiele:

„Ausgeprägte Presbyakusis; Hörgerät vorhanden“ oder

„Motorische Aphasie bei Z. n. intrakraniellem Eingriff, Sprachverständnis jedoch nicht (!) eingeschränkt“.

Diagnose/Indikation durch

Weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH.

Besondere Hinweise: 4. Weglaufgefährdung

Felder

  • Weglaufgefährdung
  • Erläuterung zur Weglaufgefährdung
  • Diagnose/Indikation durch

Hinweise zu einzelnen Feldern

Weglaufgefährdung

Angabe, ob eine Weglaufgefährdung vorliegt.

Erläuterung zur Weglaufgefährdung

Hier sollten die näheren Umstände der Weglaufgefährdung erläutert werden.

Diagnose/Indikation durch

Weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH.

Besondere Hinweise: 5. Sonstige Hinweise

Felder

  • Sonstige Hinweise
  • Diagnose/Indikation durch

3-mal möglich

Hinweise zu einzelnen Feldern

Sonstige Hinweise

Falls vorliegend oder bekannt, sollten in diesem Bereich unter anderem folgende Angaben gemacht werden:

  • bekannte schwierige Intubation
  • Kontaktlinsen
  • Pat. ist gesetzlich betreut inkl. Name und Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers 

Diagnose/Indikation durch

Weitere Hinweise zu diesem Feld unter DIAGNOSE/INDIKATION DURCH.

Behandelnde Ärzte

In diesem Feld lassen sich bis zu drei behandelnde Ärzte mit vollständigen Kontaktinformationen eintragen.

Benachrichtigungskontakt im Notfall

In diesem Bereich kann eine im Notfall zu benachrichtigende Person mit den Kontaktinformationen Telefon, Fax und E-Mail angegeben werden.

Zusätzliche medizinische Informationen auf Wunsch des Patienten

In diesem Feld besteht die Möglichkeit, auf Wunsch des Patienten zusätzliche medizinische Informationen aufzunehmen, wie zum Beispiel die Blutgruppe*.

Arzt, bei dem die Einwilligungserklärung liegt

Hier sind Informationen zu dem Arzt einzutragen, der den NFD erstmals angelegt und dem gegenüber der Patient seine Einwilligung erklärt hat. Zu den Angaben gehören Vor- und Nachname sowie Kontaktdaten.


* Die Angabe der Blutgruppe ist eine zusätzliche medizinische Information, die von einem auslesenden Arzt im Notfall nicht verwertet werden kann. Ihr Eintrag wird aber unter Umständen von Patienten aus persönlichen Gründen erwartet und kann daher in diesem Feld zur besseren Akzeptanz beim Patienten abgespeichert werden.

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