Weiterführende Fragen

Mit den neuen Möglichkeiten der digitalen Dokumentation ergeben sich auch neue Fragen. Erstmals lassen sich Notfalldatensätze (NFD) und Datensätze Persönliche Erklärung (DPE) anlegen und zukünftig auch auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) speichern. Was das bedeutet, lässt sich im Folgenden nachlesen. Dabei beziehen sich nicht alle Informationen auf das Projekt NFDM-Sprint. Einige Passagen zu späteren Erprobungen und zum zukünftigen Wirkbetrieb sollen dabei helfen, bestimmte Sachverhalte besser einordnen zu können.

Ergänzend zu den Fragen, die auch in der gedruckten Fassung des Leitfadens für Ärzte und medizinisches Fachpersonal aufgeführt werden, finden Sie hier zusätzliche aktuell im Rahmen des Projekts NFDM-Sprint aufgekommene und beantwortete Fragen.

Was sind die Ziele des NFD?

Der NFD soll Ärzten und medizinischem Fachpersonal bei der Behandlung unbekannter Patienten in Notfallsituationen schnell und zuverlässig den Zugang zu notfallrelevanten medizinischen Informationen (Notfalldaten) des Patienten ermöglichen. Die Notfalldaten sollen die zielgerichtete Diagnostik und Therapie unterstützen – insbesondere wenn eigen- und fremdanamnestische Angaben von besonderer Bedeutung sind, gleichzeitig aber gar nicht oder nur unvollständig erhoben werden können.

Zu den wichtigsten Informationen des NFD gehören chronische Erkrankungen und Angaben über die Dauermedikation.

Wurde der NFD inhaltlich validiert?

Der medizinische Nutzen des NFD ist im Rahmen einer 2014 durchgeführten Studie beurteilt worden. Dafür analysierten 40 Ärzte und Rettungsassistenten von Hausärzten angelegte NFDs anhand von fiktiven Notfallszenarien. Die Analyse basierte auf echten Patientenakten. Den Nutzen des NFD bewerteten über 70 Prozent der beteiligten Notfallmediziner sowie über 90 Prozent der beteiligten Hausärzte als „groß“ oder „sehr groß“. Das galt besonders für die Angaben zu den Diagnosen und zur Medikation. 

 

Schenkel J, Albert J, Butz N, Juhra C: Was genau soll auf die Karte? Dtsch Arztbl, Mai 8, 2015; 112 (19).

Wer kann einen NFD anlegen?

Den NFD legt immer ein Arzt an. Medizinisches Fachpersonal kann ihn dabei unterstützen. Der anlegende Arzt sollte nach Möglichkeit den Patienten und dessen medizinische Vorgeschichte kennen. Das gilt zum Beispiel für den Hausarzt oder einen anderen Arzt, der den Patienten regelmäßig betreut.

Welche Tätigkeiten darf das nicht ärztliche Personal beim Anlegen des NFD ausführen?

Medizinisches Fachpersonal kann den Arzt beim gesamten Prozess der Anlage eines NFD unterstützen. Die inhaltliche Verantwortung für den NFD trägt jedoch der Arzt, der den NFD am Ende auch unterschreibt. 

Worüber ist der Patient aufzuklären und ist eine schriftliche Aufklärung ausreichend?

Nach der Aufklärung unterschreibt der Patient eine datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung, mit der er der Verarbeitung seiner Daten zustimmt. Diese wirksame datenschutzrechtliche Einwilligung verlangt, dass der Patient erkennen kann, worin er einwilligt („informed consent“). Daher müssen dem Patienten folgende Informationen so genau beschrieben sein, dass er sich vorstellen kann, was mit seinen Daten geschehen soll:

  • die Art der Daten (Diagnosen, Medikation etc.), 
  • der Zweck der Datenverwendung (Lesen der Daten in Notfallsituationen auch ohne explizite Zustimmung des Patienten) und
  • mögliche Empfänger der Daten (Ärzte und medizinisches Fachpersonal, die den Patienten in Notfallsituationen behandeln).

Die Aufklärung des Patienten ist grundsätzlich schriftlich mithilfe des Patientenflyers „Im Notfall hilfreich – Ihre Notfalldaten“ und der Einwilligungserklärung möglich.

Eine mündliche Aufklärung durch den Arzt vor Erteilung der Einwilligungserklärung ist also nicht zwingend geboten, um eine informierte Einwilligung sicherzustellen. Der Arzt sollte jedoch spätestens bei Entgegennahme der Einwilligungserklärung dem Patienten die Gelegenheit geben, Fragen zu stellen,* wie es dem Patienten auch in der Patienteninformation und der Einwilligungserklärung angeboten wird.

* Selbst wenn ein derartiger Hinweis oder ein Aufklärungsgespräch nicht stattgefunden haben sollten, kann bei erfolgter Einwilligung aufgrund des Informationsschreibens und des Textes der Einwilligung in der Regel von einem wirksamen „informed consent“ ausgegangen werden.

Reicht die mündliche Zustimmung des Patienten zur Anlage des NFD/DPE?

Nein. Die Einwilligung des Patienten in die Anlage von NFD/DPE muss immer schriftlich (vorgegebene Einwilligungserklärung) gegenüber einem Arzt erfolgen. 

In welcher Form und wie lange muss der Arzt die Einwilligungserklärung des Patienten aufbewahren?

Die Aufbewahrung der Einwilligungserklärung dient der Entlastung des Arztes, falls der Einwilligende, also der Patient, bestreiten sollte, eine Einwilligung abgegeben zu haben. Da die Einwilligungserklärung in Schriftform erfolgt, ist sie auch in dieser Form zu archivieren. Es empfiehlt sich, die Einwilligungserklärung als Teil der Behandlungsdokumentation des Patienten (Krankenakte, Karteikarte) zu archivieren. Entsprechend gelten für die Aufbewahrung der Einwilligungserklärung alle Regelungen, die auch für die Aufbewahrung der Krankenakte des jeweiligen Patienten gelten. 

Die Aufbewahrungsfrist für die Einwilligungserklärung entspricht damit der Aufbewahrungsfrist von Krankenakten, die in der Regel zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung beträgt, wobei in bestimmten Fällen auch längere Fristen gelten.

Muss der NFD vollständig sein?

So wie jede medizinische Dokumentation ist auch ein NFD zweckgebunden anzulegen. Mit anderen Worten: Der NFD soll möglichst alle notfallrelevanten medizinischen Informationen enthalten. Wie vollständig sie sind, lässt sich unter anderem anhand der Orientierungshilfen  überprüfen.

Vollständigkeit bedeutet jedoch nicht, dass jedwede medizinische Information in den NFD aufgenommen werden muss. Im Gegenteil: Die Auswahl der Informationen soll 

  1. unter dem datenschutzrechtlichen Aspekt der Datensparsamkeit erfolgen und 
  2. der notwendigen Übersichtlichkeit in Notfallsituationen dienen. 

Gerade bei potenziell stigmatisierenden Informationen sollte der Arzt prüfen, ob sie unter dem Aspekt der Notfallrelevanz auch verzichtbar sind.

Kann der Patient die Anlage bestimmter Daten ablehnen?

Aufgrund des informationellen Selbstbestimmungsrechts kann ein Patient grundsätzlich der Aufnahme bestimmter Angaben im NFD widersprechen, zum Beispiel weil er diese als stigmatisierend empfindet (etwa bei einer psychiatrischen Erkrankung). Würde ein unvollständiger NFD den Patienten gefährden, besitzt der Arzt das Recht, die Anlage des NFD in Gänze zu verweigern*. Entscheidet der Arzt sich dafür, einen unvollständigen NFD auf Wunsch des Patienten anzulegen, weil der Nutzen die Risiken überwiegt, sollte er den Patienten in jedem Fall auf die Gefahren eines unvollständigen oder missverständlichen Datensatzes klar hinweisen (sog. Sicherungsaufklärung). In beiden Fällen sollte der Arzt dies unbedingt in seiner eigenen Dokumentation festhalten.

* Dies entspricht der übereinstimmenden Auffassung der Bundesärztekammer, des Bundesministeriums für Gesundheit und der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit.

Wer ist haftbar für falsche Informationen im Datensatz?

Will der Patient einen NFD anlegen lassen, muss der Arzt bei der Erstanlage die notfall-relevanten medizinischen Informationen auswählen und in den NFD übernehmen. Diese Erstanlage wie auch spätere Aktualisierungen eines NFD sind eine medizinische Dokumentationsleistung. Sie müssen entsprechend dem medizinischen Sorgfaltsmaßstab im Umfang der wirksamen Einwilligung des Patienten vollständig erbracht werden.

Ist der Arzt verpflichtet, für den Patienten einen NFD anzulegen?

Auch wenn die Anlage eines NFD keine (berufs-) rechtliche Pflicht ist, bedeutet dies nicht, dass der Arzt die Anlage eines NFD oder die Aufnahme einzelner Informationen grundlos verweigern kann. Nach „Bundesmantelvertrag – Ärzte“ ist ein Vertragsarzt durch seine Zulassung in der Regel verpflichtet, alle Versicherten im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen zu behandeln. Diese Pflicht umfasst auch die Anlage eines NFD nach § 291a SGB V. Der vertragsärztliche Status schließt eine willkürliche Behandlungsverweigerung aus.

Ist der Arzt bei bestimmten Patienten verpflichtet, einen NFD anzulegen oder auf den NFD hinzuweisen?

Die integrative hausärztliche Versorgungsfunktion legt nahe, dass der Hausarzt den NFD anregen und anlegen kann – wenn medizinisch geboten. Das gilt, soweit der Patient nicht aufgrund seiner Vorinformationen von der Krankenkasse den Arzt mit dem expliziten Wunsch aufsucht, einen NFD anlegen zu lassen. Grundsätzlich sollte jeder Arzt anlassbezogen – also beim Vorliegen notfallrelevanter Informationen – danach fragen, ob bereits ein NFD angelegt wurde. Wenn das nicht der Fall ist, sollte eine entsprechende Anlage angeregt werden.

Wer darf einen NFD von der eGK lesen?

In Notfallsituationen kann jeder Arzt den NFD mithilfe eines Lesegerätes und seines elektronischen Heilberufsausweises (HBA) von der eGK abrufen – das gilt auch für Angehörige anderer medizinischer Berufe (z. B. Rettungsassistenten/Notfallsanitäter) mit einem elektronischen Berufsausweis (eBA). Die Zustimmung des Patienten (z. B. durch Eingabe einer PIN) ist für das Lesen der Daten im Notfall nicht erforderlich. Da im Projekt NFDM-Sprint keine Speicherung des NFD auf der eGK erfolgte, konnte der NFD auch nicht von dort gelesen werden. Im Projekt NFDM-Sprint erhielt der Patient einen Ausdruck seines NFD. Diesen Ausdruck kann er einem Arzt in einer Notfallsituation vorlegen. Das Dokument enthält einen speziellen Hinweis für im Notfall behandelnde Ärzte auf das Projekt NFDM-Sprint.

Wann wird der NFD gelesen? (Anwendungsszenarien)

Für das Lesen des NFD gibt es drei Anwendungsszenarien:

Präklinische Patientenversorgung durch Notarzt und/oder Rettungsdienst

Ungeplante Patientenaufnahme in der Notaufnahme eines Krankenhauses

Ungeplante Patientenversorgung im ambulanten Versorgungssektor. Dieses Szenario beinhaltet die Notfallversorgung im vertragsärztlichen Bereich (Praxistätigkeit, ärztlicher Bereitschaftsdienst, Praxisvertretung).

In welchen Situationen darf der Arzt einen NFD lesen?

Mit Einverständnis des Patienten darf der Arzt den NFD immer einsehen. Ohne explizites Einverständnis des Patienten hat er dieses Recht in einer Notfallsituation immer, wenn aus verschiedenen Gründen anamnestische Daten vom Patienten nicht oder nur unvollständig erhoben werden können.

Gründe können sein:

  • Bewusstseinsstörungen des Patienten (Koma, Stupor, Benommenheit o. ä.), 
  • starke akute Beschwerden (z. B. Schmerzen), aufgrund derer der Patient notfallrelevante Informationen nicht oder nur unvollständig schildern kann, 
  • Sprachbarrieren (unzureichende Deutschkenntnisse, demenzielle Erkrankung, Sprachproduktionsstörungen durch Intoxikationen, Denkstörungen aufgrund psychiatrischer Erkrankungen, Aphasie infolge Schlaganfall o. ä.), 
  • Situationen, die dazu führen, dass die notfallrelevanten medizinischen Informationen rechtzeitig vorliegen – etwa wenn sich der Patient nicht an die notfallrelevanten anamnestischen Daten erinnert. 

Falls ein Arzt nicht sicher ist, ob ein solcher Grund vorliegt, sollte er die Zustimmung des Patienten erfragen und ggf. die Gründe für das Lesen des NFD dokumentieren.

Die nachfolgenden Fragen beziehen sich ausschließlich auf spätere Erprobungen und den zukünftigen Wirkbetrieb. 

Wo werden NFD/DPE gespeichert?

Nach der bundesweiten Einführung des Notfalldaten-Managements (NFDM) und in den vorgeschalteten technischen Erprobungen erfolgt die Speicherung des NFD/DPE immer auf dem Chip der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) des Patienten. Eine Kopie des Datensatzes verbleibt in der elektronischen Dokumentation des Arztes (PVS/KIS). Zur Speicherung des NFD auf der eGK benötigt der Arzt einen elektronischen Arztausweis (HBA).

Im Projekt NFDM-Sprint wurde der NFD dagegen nicht auf der eGK abgelegt. Es erfolgte jedoch eine zusätzliche Speicherung der Daten in pseudonymisierter Form zu Forschungszwecken. Die Einwilligungserklärung des Patienten berücksichtigte dies.

Wie sind die Notfalldaten auf der eGK vor unberechtigtem Zugriff geschützt?

Die Notfalldaten auf der eGK sind dadurch geschützt, dass sie nur durch Ärzte oder medizinisches Fachpersonal mit ihren persönlichen elektronischen Heilberufsausweisen (eHBA, eBA) gelesen werden können. Dieser Zugriff ist im Notfall auch ohne PIN-Eingabe des Patienten immer möglich. Ein zusätzlicher Schutz vor unberechtigtem Zugriff besteht dadurch, dass jeder Datenzugriff auf der eGK selbst protokolliert wird und damit im Nachhinein nachvollziehbar ist.

Im Projekt NFDM-Sprint erfolgte keine Speicherung von NFD/DPE auf der eGK des Patienten.

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